Patienten-Fragebogen

Sind Sie privat versichert?*
janein

Haben Sie weitere Krankheiten erlitten?*
janein

Bestehen jetzt noch weitere Krankheiten?*
janein

Leiden Sie an:*
BluthochdruckDiabeteshohen CholesterinwertenÜbergewichttrifft nicht zu

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?*
janein

Hier können Sie uns Ihre Unterlagen und Vorbefunde als Datei schicken:

Leistungserbringung/Kosten
1. Die Leistungserbringung von Fr. Dr. Sabine Ott-Oechsle erfolgt nach den Regeln der ärztlichen Kunst zum Zwecke der medizinisch notwendigen Heilbehandlung
2. Komplette Kostenübernahme des Behandlungshonorars nach Erhalt der Rechnung von der Privatärztlichen Verrechnungsstelle (PAS), inklusive auch der Kosten sogenannter Analogziffern (Behelfs-Ersatzziffern). Erklärung: eine ganzheitliche Behandlung erfordert ausführliche Befragungen, Beratungs-und Aufklärungsgespräche sowie Behandlungsmethoden, für die in der GOÄ keine Abrechnungsziffern existieren.
3. Ich wurde zu Beginn der Behandlung auf das zu erwartende Arzthonorar informiert.
4. Die Anmeldung ist verbindlich. Da ich mir eine Stunde Zeit für Sie reserviere, bitte ich um Ihr Verständnis, dass eine Terminabsage einen ganzen Werktag vor dem Termin erfolgen muss (Anruf, Email, Jameda). Bei späterer oder keiner Absage berechnen wir eine Kostenpauschale von 50 Euro.
Akzeptieren

Datenschutz
1. Erhebung und Verarbeitung personenbezogender Patientendaten und zum Zweck der Behandlung und verwaltungsmäßigen Abwicklung und Übermittlung an mitbehandelnde Ärzte und Therapeuten
2. Erstellung und Übermittlung eines Arztberichtes/Überweisung an ärztliche Kollegen inkl. telefonischer Auskünfte und auf Wunsch an die von Ihnen angegebene Emailadresse.
3. Nutzung Ihrer Daten zur Terminerinnerung und Befundanforderungen von Krankenhäusern/Arztpraxen.
Zustimmen

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